Trastornos adaptativos en la Diabetes.

Laura Díaz Digón. Licenciada en Psicología. Máster en Psicología Clínica. Unitat de Recerca en Psiquiatria. Hospital del Mar. Barcelona.

1. Introducción

El diagnóstico de una enfermedad crónica supone siempre un cambio importante en la vida de un sujeto, que debe poner en marcha una serie de mecanismos psicológicos para afrontar la nueva situación y el duelo que supone la pérdida de la salud. El fenómeno de la adaptación a una enfermedad crónica es un proceso complejo en el cual intervienen variables diversas, y en el cual se puede observar una marcada diferencia entre los mecanismos que utiliza cada subjeto (1).

La diabetes es una enfermedad que plantea grandes desafíos al paciente y también a los profesionales de la salud. Es una enfermedad compleja, tanto desde el punto de vista estrictamente médico-biológico, como desde el punto de vista de los cambios que impone en la vida de las personas afectadas y de aquellos que los rodean. Esta complejidad unida a otros factores, dificulta en ciertos casos que la persona con diabetes asimile de una forma saludable su nueva situación. Cuando el sujeto no es capaz de poner en marcha recursos psicológicos adecuados, aparecen alteraciones de tipo psicopatológico que influyen de manera muy negativa en la evolución de la enfermedad. Poder reconocer los indicadores de mala adaptación es una necesidad de todos los profesionales que se dedican al tratamiento de la diabetes. Su detección precoz permitirá una acción inmediata y de esta forma, se podrá garantizar mejor la buena evolución de la enfermedad y la calidad de vida del paciente.

2. Características específicas de la diabetes que dificultan el proceso de adaptación

Diversas características y peculiaridades propias de la diabetes inherentes a su forma de aparición y al efecto social que suponen, hacen que el posible impacto psicológico de la enfermedad y la posterior adaptación puedan adquirir matices muy distintos.

La evidencia de sufrir la enfermedad se presenta súbitamente y es frecuente que el paciente se encuentre ante una enfermedad la existencia de la cual ni tan siquiera sospechaba. El estigma social que supone «ser un enfermo», sentirse diferente y ser tratado com tal, puede ser uno de los factores psicológicos más relevantes, especialmente en el caso de las personas más jóvenes.

Tras el diagnóstico, el paciente se encuentra con que su vida ha cambiado en numerosos aspectos, que ciertas rutinas a las que normalmente nadie presta atención son ahora para él o ella motivos de atención constante; que debe incorporar un complicado sistema de tratamiento en el cual sus principales componentes -dieta, medicación, ejercicio- no son fjos ni se mantienen en un programa constante, sino que dependen en gran parte de su propio control y consideración; y que debe vencer una cantidad importante de temores y preocupaciones (debe empezar a pincharse, debe afrontar la aparición de reacciones hipoglucémicas y se preocupa por el impacto de la enfermedad sobre sus planes futuros) (2,3).

Simultáneamente debe aprender a comer de un modo distinto, a adecuar su actividad física y a observar el funcionamiento de su organismo a través de las señales de su cuerpo. Y lo que es más importante, debe aprender a tomar decisiones «sobre la marcha», combinando todos los elementos y las habilidades que haya aprendido en el curso de educación diabetológica en que se le ha formado sobre las posibilidades y limitaciones de la nueva realidad.

Además, la diabetes también supone cambios importantes en otros ámbitos de la vida del paciente:

- cambios profesionales: desde la perspectiva laboral, algunos trabajos se pueden considerar incompatibles con la enfermedad. La mayoría de las personas sienten el dilema de si deben informar o no de su condición de diabético. Cuestionan los riesgos potenciales de esta información, “¿es posible que no me den el trabajo por ser diabético?” “me pueden trasladar a otro departamento?” “¿puedo perder el trabajo?” “si aparece algún problema, ¿me darán la invalidez?”
- cambios familiares: la diabetes también afecta la vida familiar. Cuando un niño recibe el diagnóstico de diabetes, la reacción de la mayoría de los padres tiende a la sobreprotección. Algunos adultos, de forma inconsciente o consciente, manipulan a su familia para conseguir ventajas como resultado de su enfermedad. En el caso de los maridos o las esposas, pueden no aceptar la diabetes de su pareja, o por el contrario, asumir el rol de guardianes controlando y prohibiendo constantemente.
- cambios sociales: las restricciones causadas principalmente por los horarios o la alimentación, la incomodidad de pincharse la insulina fuera de casa o el miedo a tener una hipoglucemia en público, son problemas que con frecuencia las personas diabéticas deben afrontar en su vida social. En general, la población tiene poco o ningún conocimiento de este tipo de reacciones y como consecuencia se pueden provocar situaciones delicadas que pueden afectar las relaciones sociales y de convivencia de los diabéticos.
- cambios económicos: a pesar de la fortuna que supone vivir en un país donde la atención sanitaria es gratuita y universal, hay gastos que las personas con diabetes tienen que asumir, aunque sea parcialmente , como son los derivados del uso de de fármacos, las tiras reactivas, el aparato para la glucemia capilar, las lancetas, los zapatos, las plantillas, etc. También las cuotas de los seguros de orden privado pueden aumentarse, o es posible que estas entidades simplemente no acepten al cliente si especifica su condición de diabético

3. Consecuencias psicológicas del fracaso adaptativo ante la diabetes

Todas las modificaciones que impone la diabetes en la vida de un individuo se producen de un modo muy rápido y requieren un gran esfuerzo de adaptación, es decir es preciso que la persona afectada y los que le rodean pongan en marcha los mecanismos psicológicos necesarios para acomodarse al nuevo contexto vital.

Aunque en términos generales la gran mayoría de las personas diabéticas se adapta a su nueva vida, en un número determinado de casos los mecanismos de adaptación fallan y el sujeto desarrolla algún tipo de problema psicológico durante el proceso: estos problemas pueden empeorar la evolución de la enfermedad, y la mala evolución de la enfermedad produce más problemas psicológicos, estableciéndose así un círculo vicioso (4).

Los problemas de índole psicológica que podemos observar con más frecuencia cuando fallan los mecanismos de adaptación en el caso de la diabetes son los estados de ansiedad (5), los estados depresivos (6,7) y los trastornos de la conducta alimentaria (8-11)

3.1 Los estados de ansiedad

La ansiedad provoca con frecuencia que la enfermedad se convierta en una auténtica obsesión para el paciente, pasando a ser el centro de su vida y sacrificando por ella muchas otras cosas. El paciente se siente inseguro, tiene muchas dudas sobre cómo manejar la enfermedad, le cuesta tolerar la incertidumbre de algunas situaciones, necesita comprobar reiteradamente su estado y sus actos. Resumiendo, la persona se ve desbordada por la enfermedad, y cuanto más intenta controlarla, menos lo consigue.

¿Qué puede hacer el profesional de la diabetes en estos casos?

La aparición de síntomas de ansiedad provoca en el paciente una serie de comportamientos que el profesional debe ser capaz de identificar como indicadores de que el sujeto tiene graves dificultades para adaptarse a la enfermedad:

- El paciente se hace controles capilares constantes. La finalidad es saber en todo momento cual es su estado. No obstante, las comprobaciones reiteradas en vez de tranquilizar al paciente, aumentan significativamente sus dudas y su inseguridad.
- El paciente controla meticulosamente la comida. Su objetivo es tener un control absoluto sobre lo que ingiere por miedo a que cualquier equivocación pueda provocar alguna hipoglucemia o un aumento considerable de la glucemia. A causa de esta necesidad de control el paciente limita considerablemente su vida social ya que se ve incapaz de comer en cualquier otro sitio que no sea su casa o la de otras personas de absoluta confianza, debido a que de otra forma no podría controlar las cantidades exactas ni el tipo de productos utilizados en la elaboración de la comida.
- El paciente llama y consulta al médico con mucha más frecuencia de la necesaria. Este comportamiento se produce a causa de la falta de seguridad del paciente ante todo lo que se va produciendo, y de las dudas que le suscita tanto el régimen terapéutico como los resultados que observa día a día en los indicadores de evolución de la enfermedad.
- El paciente es incapaz de afrontar situaciones nuevas. La inseguridad del sujeto y su necesidad de control le obligan a mantenerse en unas condiciones de extrema rigidez en su vida (los horarios de comida deben ser siempre los mismos, el tipo de actividad debe ser la misma y durante el mismo tiempo, las dosis de insulina deben ser las mismas siempre, etc). El paciente es incapaz de tomar decisiones sobre la marcha y de realizar los cambios necesarios en las prescripciones terapéuticas en función de la situación.
Cuando el profesional detecta a un paciente con este tipo de problemas puede ayudarle:

• Pactando con él el número de controles capilares diarios. Si el paciente se hace los controles 10 veces al día cuando necesitaría sólo 3, no es realista plantearle un cambio tan drástico de manera inmediata. Lo más adecuado sería ir reduciendo paulatinamente el número de controles (9 unos días hasta que el paciente lo tolere bien, después 8 hasta que lo tolere bien, y así sucesivamente) para poder ofrecerle un margen de seguridad.
• Pactando con él un alejamiento de todo lo relacionado con la preparación de las comidas (si la puede preparar otra persona), o practicando con él que se acostumbre a reconocer visualmente la cantidad de alimento que supone lo que debe comer. Esto debe realizarse de manera progresiva, empezando por ejemplo por el desayuno, que no es una comida muy abundante, o por uno de los platos de la comida o la cena.
• Pactando con él un número de llamadas o visitas semanales, que se irá reduciendo progresivamente en la medida que el paciente adquiera confianza. No es adecuado imponer desde el principio al paciente el régimen de consultas habitual, ya que con esta actitud sólo conseguiríamos aumentar su ansiedad y el consiguiente efecto de “rebote”.
• Ensayando con él en la consulta posibles respuestas a situaciones imprevistas. Para el paciente con estos problemas es muy importante disponer de antemano de estrategias que le permitan afrontar situaciones nuevas e inesperadas. Esta dotación de recursos le permite sentirse más seguro, y si se siente más seguro, se verá cada vez más capaz de improvisar sobre la marcha.

Nótese la importancia de negociar siempre con el paciente los cambios que le acerquen a la normalidad. No hay que olvidar que sus comportamientos anómalos responden a estados elevados de ansiedad. Las actitudes rígidas e inflexibles por parte del profesional no hacen sino aumentar de manera importante la ansiedad de los pacientes.

3.2 Los estados depresivos

En algunos individuos los síntomas depresivos son la manifestación más importante de que el proceso de adaptación no se ha realizado correctamente. La depresión provoca que el paciente se sienta con menos fuerzas para afrontar su vida cotidiana, con todo lo que esto comporta respecto al seguimiento de prescripciones médicas, dieta y otras formas de autocuidado.

¿Qué puede hacer el profesional de la diabetes en estos casos?

El profesional de la diabetes debe ser capaz de reconocer los estados depresivos a través de la identificación de los siguientes aspectos:

- Sentimientos de indefensión: el paciente se siente indefenso ante la enfermedad. Cree que su actuación, sea la que sea, tendrá muy poco efecto sobre la evolución de la misma. Con la premisa de “haga lo que haga, será inútil”, es habitual que el sujeto caiga en el abandono de sus obligaciones terapéuticas.
- Miedo a la enfermedad: el diagnóstico de la enfermedad suscita en el paciente numerosas cuestiones acerca de su vida futura: “¿tendré muchas complicaciones?”, “¿cuántos años viviré?” , “¿afectará la enfermedad mis objetivos a largo plazo?”, “¿influirá la enfermedad sobre mi vida familiar y de pareja?”, “¿podré tener hijos?”, etc.
- Tristeza: el paciente se siente triste, se pregunta por qué le ha tocado a él. La enfermedad y todo lo que la envuelve se convierten en pensamientos recurrentes que difícilmente le abandonan y que le impiden concentrarse en otros contenidos y en otras actividades. La persona poco a poco va perdiendo el interés por aquellas cosas de las que antes disfrutaba.

Ante estas situaciones, el profesional debe, ante todo,:

• Evaluar las creencias y actitudes de la persona hacia la enfermedad: es fundamental conocer qué piensa el paciente de su propia enfermedad, si cree que le está cambiando o le cambiará mucho la vida, si hay algún aspecto de la diabetes que le preocupe especialmente o le cause un miedo particular. A menudo las creencias del paciente sobre su propia enfermedad se fundamentan en informaciones sesgadas o malinterpretadas, o en premisas derivadas del conocimiento parcial de otros casos de diabetes. Ayudarle a discriminar entre las informaciones y preocupaciones razonables y las que están basadas en distorsiones de la realidad, es de gran interés para reducir sus temores y potenciar una actitud más positiva hacia la enfermedad y su día a día.

3.3. Los trastornos de la conducta alimentaria

Estas alteraciones aparecen con cierta frecuencia cuando se inicia el tratamiento de la diabetes, y este hecho resulta inquietante dadas las complicaciones específicas que pueden generar debido a las conductas que ocasionan. No olvidemos que la diabetes reúne unas características que pueden funcionar como factores que predispongan, desencadenen o mantengan alteraciones de la conducta alimentaria en personas vulnerables:

• Necesidad de controlar la dieta tota la vida
• Necesidad de controlar el peso
• Incremento de peso rápido al iniciar el tratamiento
• Presión de la familia en torno a la comida

En la población diabética, al igual que ocurre en la población general, los trastornos de la conducta alimentaria son mucho más prevalentes entre las mujeres jóvenes que entre los hombres. No obstante, y también en paralelo con la evolución que están teniendo estos trastornos en la población general, cada vez se detectan más casos entre los hombres jóvenes.

¿Qué puede hacer el profesional de la diabetes en estos casos?

El profesional debe sospechar de la existencia de un posible trastorno de la conducta alimentaria ante la aparición de cualquiera de los siguientes comportamientos en la paciente:

- La paciente restringe la cantidad de comida: este comportamiento refleja el deseo de la paciente de adelgazar. La paciente no está contenta con su imagen corporal: se ve “gorda” o “rellenita” y desea a toda costa perder peso. Otras veces, la paciente se puede ver “bien” pero la aterra la idea de ganar algo de peso.
- La paciente realiza conductas purgativas/compensatorias: la paciente puede utilizar el vómito, los laxantes o los diuréticos como medio para perder peso. En otras ocasiones puede enfrascarse en una actividad física intensa para compensar los efectos de una “comida excesiva”.
- La paciente manipula la insulina: la manipulación de la insulina puede darse en dos sentidos distintos. Por un lado, la paciente puede omitir dosis con el objetivo de mantener glicemias por encima de lo deseable y así perder peso. Por otro, puede aplicarse dosis de insulina extra tras un episodio en el que considera “que ha comido demasiado”.

Como profesionales no podemos controlar el factor más importante que es la vulnerabilidad personal, pero si podemos detectar a pacientes de riesgo atendiendo a los siguientes elementos:

• Evaluación de las características de personalidad de la paciente: cuanto más estricta, perfeccionista y ansiosa sea la persona, mayor es el riesgo de desarrollar un trastorno de la conducta alimentaria si confluyen otros factores. Las características de personalidad de la paciente a veces se evalúan mejor preguntando a los familiares “¿es una persona muy exigente con todo?”, “¿le gusta tener su vida muy controlada?”, “¿es muy perfeccionista?”, “¿se preocupa mucho por los detalles?”
• Averiguar el papel que desempeña la comida en la vida de la paciente. Para obtener esta información se le puede preguntar directamente si le gusta comer, si disfruta comiendo, si alguna vez ha hecho dieta y si le ha costado seguirla. Cuanto más relevante y satisfactorio sea el papel de la comida en la vida de la paciente, más difícil le resultará seguir unas pautas dietéticas estrictas.
• Evaluar la imagen corporal, cómo se ve la paciente físicamente, si se gusta o no, si le preocupa mucho ganar peso. Pedirle el peso que le gustaría tener da una idea bastante aproximada del grado de distorsión de la imagen corporal que pueda presentar. Cuanto mayor es esta distorsión, mayor es el riesgo de que inicie comportamientos anómalos para reducir peso.

4. Conclusión

Con lo dicho hasta el momento, podemos decir que el proceso de adaptación a una enfermedad crónica es un proceso complejo que depende de diferentes factores. Las estrategias de afrontamiento de que dispone una persona han demostrado ser uno de los factores más relevantes dentro de este proceso y, cuando estas estrategias fallan, se produce un fracaso adaptativo que acostumbra a desembocar en la aparición de alguna alteración psicopatológica.

La diabetes es una enfermedad que puede dificultar especialmente el proceso de adaptación a causa de la complejidad de su régimen terapéutico y la multiplicidad de factores que influyen en su evolución. A pesar de estas dificultades inherentes a la propia enfermedad, la realidad que observamos día a día es que la inmensa mayoría de los pacientes se adapta correctamente a su nueva situación.

En ciertas personas se produce un fracaso adaptativo que desemboca en la aparición de alteraciones psicopatológicas. El profesional de la diabetes puede realizar un seguimiento del proceso de adaptación del paciente y detectar los indicadores de que se está produciendo una mala adaptación a la enfermedad. Ante los problemas de esta índole, el profesional dispone de una serie de estrategias que le permitirán reconducir la situación y favorecer la aceptación de la nueva realidad por parte del paciente.

La detección precoz de los problemas de adaptación a la diabetes permitirá una pronta actuación por parte de todos los profesionales implicados, y de esta manera se podrá garantizar una mejor evolución de la enfermedad y una mayor calidad del paciente.

5. Bibliografia

1. Gil Roales-Nieto J, Vílchez Joya R: Diabetes, Intervención psicológica. Eudema Psicología Ed. Madrid, 1993

2. McCord E C, Brandemburg Ch: Beliefs and attitudes of persons with diabetes. Fam Med 27: 267-271, 1995

3. Simmonds J F, Kilo Ch, Goldstein D, Hoette Sh: The rol of health beliefs in the regimen adherence and metabolic control of adolescents and adults with diabetes. J Consulting and Clin Psychol 55:139-144, 1987

4. Mayou R, Peveler R, Davies B, Mann J, Fairburn Ch: Psychiatric morbidity in young adults with insulin-dependent diabetes mellitus. Psychol Med 21: 639-645, 1991

5. Wilkinson G, Borsey D, Leslie P, Newton R W, Lind C, Ballinger C B: Psychiatric disorder in patients with insulin-dependent diabetes mellitus attending a general hospital clinic: (i) two-stage screening and (ii) detection by physicians. Psychol Med 17: 515-517, 1987

6. Lustman P J, Griffith L, Gavard J, Clouse R E: Depression in adults with diabetes. Diabetes Care 15: 1631-1639, 1992

7. Lustman P J, Anderson R J, Freedland K, de Groot M, Carney R M, Clouse R: Depression and poor glycemic control: a meta-analytic review of the literature. Diabetes Care 23:934-942, 2000

8. Herpertz S, Wagener R, Albus Ch, Kocnar M, Wagner R, Best F, Shulze B, Filz H P, Förster K, Thomas W, Mann K, Köhle K, Senf W: Diabetes mellitus and eating disorders: a multicenter study on the comorbidity of the two diseases. J Psychosom Res 44: 503-515, 1998

9. Meltzer L, Johnson S B, Prine J, Banks R A, Desrosiers P, Silverstein J: Disordered eating, body mass and glycemic control in adolescents with type 1 dabetes. Diabetes Care 24:678-682, 2001

10. Steel J M, Lloyd G G, Young R J, MacIntyre C C A: Changes in eating attitudes during the first year of treatment for diabetes. J Psychosom Res 34:313-318, 1990

11. Steel J: Eating disorders in young diabetic women. Practical Diabetes International 13:64-67, 1996