Resistència a la insulina

MÈTODES D’AVALUACIÓ DE LA RESISTÈNCIA A LA INSULINA
La quantificació de la “insulino-sensibilitat”, del canvi en la desaparició de glucosa plasmática que succeeix en resposta al canvi per unitat de concentració de insulina, es complexa. Malgrat tots els intents, encara s’està lluny de trobar un mètode que mesuri l’acció de la insulina en condicions fisiològiques, que sigui altament reproduïble i que involucri una bona relació esforç/precisió.
A continuació es detallen els diferents mètodes de quantificació de l’acció de la insulina.

Mètodes de Laboratori ( mostres reduïdes)
La tècnica del pinçament (“clamp” en terminologia anglosaxona) euglucèmic hiperinsulinèmic” és considerada el “patró” dels mètodes que quantifiquen la sensibilitat a la insulina in vivo. Aquesta tècnica es basa en “pinçar” la glucèmia dins d’uns límits prefixats a un valor d’euglucèmia, després de l’administració per via intravenosa d’una quantitat fixa d’insulina. La infusió de glucosa endovenosa necessària per mantenir aquesta glucèmia estable serà en si mateixa una mesura de la sensibilitat a la insulina (DeFronzo, 1979).

El model mínim del metabolisme de la glucosa es basa en un model matemàtic que modela les dinàmiques de variació de glucèmia i d'insulinèmia a partir de l’administració exògena de glucosa i insulina endovenoses. Fa servir unes assumpcions teòriques mínimes: distribució de la glucosa en un únic compartiment, consum de glucosa pels teixits perifèrics (sensibles i insensibles a la insulina) i producció/consum hepàtic de glucosa. Aquest model proporciona un índex de sensibilitat a la insulina (S_I) i un altre d’eficàcia de la pròpia glucosa per llei d’acció de masses (S_G). És el mètode més comparable al clamp (Bergman et al., 1979, 1987).

Prova de supressió pancreàtica. Consisteix a “suprimir” la secreció endògena de insulina de forma farmacològica (amb propanolol i somatostatina). Ha caigut en desús per la seva complexitat i per la pròpia modificació d’acció de la insulina induïda pels fàrmacs.

Mètodes d’utilització en grans poblacions
Insulinèmia en dejú. És el mètode més simple però de baixa sensibilitat, perquè en la seva variabilitat intervenen múltiples factors. L’anàlisi de la concentració de insulina s´hauria de fer amb tècniques immunomètriques que tinguin una reacció creuada mínima amb la proinsulina i els altres pèptids intermedis del metabolisme de la insulina (assaig oligoclonal).

Homeostasis Model Assessment (HOMA) i Continuous infusion of glucose with model assessment – CIGMA. L’ HOMA es va desenvolupar inicialment pel grup de Matthews i cols a partir de modelatges computacionals obtinguts de les concentracions de glucosa i d’insulina en dejú, fent servir models estructurals (Matthews et al, 1985). Els resultats d’aquests models proporcionen nomogrames en els que a cada parell de valors de glucèmia i d'insulinèmia els corresponen altres dos de sensibilitat a la insulina i de funcionament de la cèl•lula beta.

En la pràctica s’ha estès una fórmula de càlcul del HOMA que és: insulina sèrica basal (mU/L) x glucèmia basal (mmol/L)/ 22.5, encara que dividir per 25 també constitueix una aproximació vàlida, anomenada FIRI (fasting insulin resistance index) per Duncan et al. (Duncan et al., 1995). En teoria, aquesta fórmula s´hauria d'individualitzar per a cada població. El valor obtingut explora les característiques homeostàtiques espontànies d’un sistema metabòlic, inferint-ne el grau de insulino-sensibilitat que és compatible amb aquestes característiques homeostàtiques. Un valor elevat denota escassa sensibilitat a la insulina (insulino-resistència). Un subjecte jove, sa i prim tindria un HOMA al voltant de 1 (5 mmol/L de glucèmia x 5 mU/l d'insulinèmia dividit per 22.5, o per 25 en el cas del FIRI), i un HOMA de funció de la cèl•lula beta de 100%. S’ha demostrat que el valor del HOMA reflecteix un 65% de la variabilitat de la sensibilitat a la insulina calculada mitjançant el “clamp” (Bonora et al., 2000). En condicions ideals, els coeficients de variació del valor del HOMA són del 10-15%, similars als obtinguts amb el “clamp” (Bonora et al., 2000). A l’HOMA, els valors de glucèmia i d'insulinèmia s’haurien de obtenir després d’una nit de dejú (tres determinacions consecutives a intervals de 5 minuts).

Al CIGMA, el protocol experimental és una mica més complex. Es determinen la glucèmia i la insulinèmia basals i estimulades després de la perfusió de glucosa intravenosa continua durant 1 ó 2 hores. S’han de prendre precaucions a l’hora d’adoptar un radioimmunoassaig de insulina, minimitzant la interferència amb la proinsulina o els seus subproductes i intentant estandarditzar l’assaig. No es pot utilitzar l’HOMA en pacients amb DM-2 insulinitzada i és de limitada utilitat en pacients que reben tractament amb secretagogs d’acció perllongada, i en pacients amb DM-1. Encara cal avaluar en profunditat el paper de l’HOMA en determinats fenotipus de DM-2, com ara els subjectes amb escassa insulin-secreció i sensibilitat a la insulina preservada o en aquells amb IR greu i cél.lules esgotades.

Altres mètodes
Existeixen mètodes alternatius als ja esmentats, que requereixen un menor nombre de mostres (estudi abreviat de tolerància a la insulina ó K_ITT (Bonora et al., 1989)), o amb fórmules alternatives que fan servir la glucèmia i la insulinèmia (índex QUICKI (Katz et al., 2000)). També els valors de glucosa i d’insulina durant una sobrecàrrega oral de glucosa es fan servir com a índex d’acció insulínica (Matsuda y cols., 1999; Mètode OGIS (oral glucose insulin sensitivity) (Mari et al., 2001). També s´han fet servir mètodes més pròxims a la fisiologia, com la prova de tolerància oral a la ingesta d’aliment (Caumo et al, 2000).

En els darrers anys s’estan començant a introduir uns índex clínics de sospita de resistència a la insulina, que poden tenir la seva aplicació fora del laboratori. Aquesta sospita es pot assolir aplicant uns criteris resumits a les Taules 1-4.