ACD

Documento de consenso elaborado por un grupo de trabajo del Institut Català de la Salutcon el reconocimiento del Consell Assessor sobre la Diabetis a Catalunya i aprovat per l'Associació Catalana de Diabetes, el Grup d'Estudi de la Diabetis a l'Atenció Primària de la Salut (GEDAPS) i la Societat Catalana de Medicina Familiar i Comunitària. Diciembre 2001.

Consell Assessor sobre la Diabetis a Catalunya.
Conxa Castells. Endocrinóloga.

Representantes del Grup d'Estudi de la Diabetis a l'Atenció Primària de la Salut
(GEDAPS) de la Societat Catalana de Medicina Familiar i Comunitària.
Maria Berenguer. Médico de familia. EAP Florida Nord. L'Hospitalet de Llobregat (Barcelona).
Xavier Cos. Médico de familia. EAP St. Martí (Barcelona).
Carmen Lecumberri. Enfermera de atención primaria. EAP Viladecans 2 (Barcelona).
Manel Mata. Médico de familia. EAP La Mina. St. Adrià de Besòs (Barcelona).

Representantes de l'Associació Catalana de Diabetis
José Miguel González Clemente. Endocrinólogo. Corporació Parc Taulí. Sabadell (Barcelona).
Roser Insa. Enfermera educadora. Hospital de Bellvitge. L'Hospitalet de Llobregat (Barcelona).
Jordi Mesa. Endocrinólogo. Hospital de la Vall d'Hebron (Barcelona).

Médicos y enfermeras de l' ICS
Cecília Domènech. Adjunta de enfermeria. EAP Molí Nou. St. Boi de Llobregat (Barcelona).
Montserrat Estruch. Enfermera de atención primaria. EAP Chafarinas (Barcelona).
Antònia García. Enfermera educadora. CAP II Dr. Barraquer. St. Adrià de Besòs (Barcelona).
Lucia Garrido. Enfermera educadora. CAP II Dr. Barraquer. St. Adrià de Besòs (Barcelona).
Amparo Sevilla. Enfermera educadora. CAP II Sta. Coloma de Gramenet (Barcelona).
M. Asunción Recasens. Médico. UDEN Vallès Oriental. DAP Granollers (Barcelona).

Coordinadores
Margarita Coll. Coordinadora de Programas de enfermería de la Divisió d'Atenció Primària. Centre Corporatiu de l'Institut Català de la Salut.
Manel Mata. Médico de Família. EAP La Mina. St. Adrià de Besòs (Barcelona).

GUIA PARA EL AUTOANÁLISIS DE GLUCÉMIA CAPILAR EN LA DIABETES. DOCUMENTO DE CONSENSO 2001

Divisió d'Atenció Primària de l'Institut Català de la Salut, Consell Assessor sobre la Diabetis a Catalunya, Associació Catalana de Diabetes, Grup d'Estudi de la Diabetis a l'Atenció Primària de la Salut (GEDAPS) i Societat Catalana de Medicina Familiar i Comunitària

Introducción
La diabetes mellitus (DM) es una enfermedad crónica que representa una de las causas principales de morbilidad, mortalidad e invalidez. En un estudio poblacional realitzado por el Consell Assessor sobre la Diabetis de Catalunya (1997) se observa que la prevalencia de la DM conocida en Catalunya es del 6,7 % y que aumenta en relación con la edad, de manera que la prevalencia de DM tipo 2 global (conocida y no conocida) es del 10,3% en la población de 30 a 89 años (1).

En los últimos años han aparecido diferentes estudios en los cuales se ha demostrado que un control metabólico estricto de la DM reduce la aparición y/o progresión de las complicaciones crónicas (2-4). En estos estudios, el autoanálisis de la glucémia capilar (AGC), que favorece la autorresponsabilización del paciente, ha sido una herramienta útil conjuntamente con la dieta, el ejercicio físico y los fármacos. El autocontrol mediante el AGC tiene como finalidad que los pacientes con DM utilicen estos resultados para identificar y ajustar su tratamiento delante de situaciones de hiperglucémia o hipoglucémia, y para facilitar su capacidad de decisión y resolución de problemas. Estas ventajas son evidentes en los pacientees tratados con insulina, que adecuan su pauta terapéutica en función de los resultados de l'AGC, y comporta un mejor control de la enfermedad, con un menor número de hipoglucémias, descompensaciones agudas y una mejor calidad de vida (5, 6).

L'AGC es actualmente el método de elección para el autoanálisis. Es necesario adecuar el tipo de lector de glucémia a las características del paciente (agudeza visual reducida, temblor distal, flujo sanguíneo disminuido, dificultad en el aprendizaje, niños y jóvenes, etc.). Es necesario revisar la técnica y adecuación del aparato medidor periódicamente, especialmente cuando el paciente debe realizar numerosas punciones para obtener un resultado. Es en estas situaciones en las que la amplia oferta de sistemas permite individualizar su prescripción. Es, por tanto, necesario que el equipo sanitario conozca los diversos aparatos y su funcionamiento. Cada año o bien cuando las cifras de glucémias capilares no concuerdan con los resultados de los análisis de laboratorio será necesario revisar conjuntamente con el paciente el estado y funcionamiento del aparato medidor, la técnica de punción, así como la manipulación y conservación de las tiras. Las indicaciones de los otros métodos de autoanálisis se pueden ver en el Anexo 1.

Toda pauta de autoanálisis debe acompañarse de instrucciones sobre los valores de glucémia deseables, sobre cómo actuar en caso de descompensaciones (valores muy elevadas o demasiado bajos) y cuando se deben consultar con el equipo sanitario. La libreta de autocontrol es una herramienta imprescindible que permite evaluar el proceso terapéutico (AGC, peso, PA, HbA1c, etc.). Periódicamente se debe comprobar que el número de controles que realiza el paciente sea correcto y también debe revisarse la reproductibilidad de los datos registrados en la libreta de autocontrol.

DIABETES TIPO 1
El AGC constituye una parte esencial del tratamiento y se debe recomendar a todos los pacientes con una frecuencia de hasta 10 controles diarios (habitualmente de 3 a 7).

DIABETES GESTACIONAL
El AGC constituye una parte esencial del tratamiento, tanto en las pacientes tratadas con dieta como en las que requieren insulina. Se debe recomendar a todas las pacientes con una frecuencia de hasta 7 controles diarios (habitualmente de 3 a 7).

DIABETES TIPO 2
La diabetes tipo 2 es una enfermedad muy heterogénea, y la efectividad del AGC es diferente según el tipo de tratamiento. Hay consenso sobre su utilidad en los pacientes tratados con insulina mientras que hay dudas razonables sobre su efectividad y relación coste/efectividad en los pacientes tratados únicamente con dieta o con fármacos orales (7-10). Por este motivo es necesario hacer una indicación ajustada seleccionando a los pacientes que se puedan beneficiar (8). Estos resultados, juntamente con el uso inadecuado observado en algunos estudios (11, 12) y el importante coste económico que representa para el sistema sanitario, han hecho que se plantease una revisión del documento que, el año 1998, consensuaron la ACD, la SCMFiC, el ICS y el Consell Assessor sobre la Diabetis en relación con el AGC (13).

No se sabe con seguridad que tipo de paciente podrá beneficiarse del uso del AGC. Por eso es imprescindible que el equipo sanitario indique de manera individualizada, en cada caso, la necesidad y la frecuencia de esta técnica. Estas recomendaciones pretenden orientar sobre la indicación y frecuencia del AGC en pacientes en situación estable y con control metabólico aceptable. También, será necesario aumentar su frecuencia cuando se produce algún cambio y/o intensificación del tratamiento y en aquellas circunstancias que representen un riesgo de descompensación de la enfermedad (procesos intercurrentes febriles, vómitos, diarrea, intervenciones quirúrgicas ambulatorias, traumatismos, fármacos hiperglicemiantes, cambios de estilo de vida como vacaciones o viajes, etc.).

1: En caso de tratamientos intensificados, bomba de infusión continua de insulina o bien en caso de desear gestación (1 año antes) para la alcanzar la optimización del control.

2: L'AGC tiene un valor limitado en pacientes tratados únicamente con dieta o fármacos orales en situación estable y que han conseguido los objetivos terapéuticos. Es necesario iniciarlo o aumentar su frecuencia cuando hay un deterioro del control metabólico, para evitar descompensaciones hiperglicémicas severas en determinados casos (enfermedades intercurrentes febriles, vómitos, diarrea, intervenciones quirúrgicas ambulatorias, traumatismos, tratamiento con corticoides sistémicos etc) y en pacientes en los que se prevé un cambio o intensificación del tratamiento (5,6).

3: Se debe adecuar el número de determinaciones al número de dosis de insulina y al grado de control. En caso de que el mismo paciente modifique las dosis de insulina puede ser necesario aumentar el número de AGC.

Actualmente, la determinación de glucosúrias ha quedado prácticamente en desuso. También, se deberá disponer de tiras para a la determinación de glucosúria en aquellos pacientes tratados con insulina que no acepten el AGC (5, 6).

La determinación de cetonèmia puede ser de utilidad en pacientes tipo 1 y embarazadas con tendencia a la cetosis que presentan descompensaciones frecuentes. La cetonèmia es detectable horas antes que aparezca la cetonúria. La detección de cetonèmia permite instaurar un tratamiento precoz y evitar el desencadenamiento de la cetoacidosis diabética.

La determinación de cetonúrias (o cetonèmia en los casos en que este indicado) es recomendable en las situaciones siguientes:
- En el momento del diagnóstico de la diabetes.
- Si la glicémia capilar es superior a 300 mg/dl.
- En situaciones especiales como el estrés infeccioso, en presencia de síntomas de cetosis (náuseas, vómitos y dolor abdominal), y pacientes con diabetes gestacional.
- Todos los diabéticos tipo 1 deben tener tiras de cetonúrias en su casa.

1- Generalitat de Catalunya, Departament de Sanitat i Seguretat Social. Prevalença de diabetis mellitus no insulinodependent a Catalunya. Bulletí Epidemiològic de Catalunya 1997; 3: 41-43.

2- The diabetes control and complications trial Research Group. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med 1993; 329: 977-986.

3- UKPDS United Kingdom Prospective Diabetes Study Group. Intensive blood-glucose control with sulfonilureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet 1998; 352: 837-852.

4- UKPDS. United Kingdom Prospective Diabetes Study Group. Effect of Intensive blood-glucose control with metformin on complications in overweight patients with type 2 diabetes (UKPDS 34). Lancet 1998; 352: 854-864.

5- American Diabetes Association. Consensus Statement: Self-monitoring of blood glucose. Clinical Practice Recomendations. Diabetes Care 1994; 17: 81-86.

6- Grup d'Estudi de la Diabetis a l'Atenció Primària de Salut (GEDAPS). Guia per al tractament de la diabetis tipus 2 a l'atenció primària. 3a edició. Madrid. Harcourt Ed. 2000.

7- Faas A, Schellevis EG, Van Eijk JTM. The efficacy of self-monitoring of blood glucose in NIDDM subjects. Diabetes care 1997; 20: 1482-1486.

8- Galichan M. Self monitoring of glucose by people with diabetes:evidence based practice. BMJ 1997; 314:964-967.

9- Coster S, Gulliford MC, Seed PT, Powrie JK, Swaminathan R. Monitoring blood glucose control in diabetes mellitus: a systematic review. Health Technol Assess 2000; 4 (12): I-IV, 1-93.

10- Norris SL, Engelgau MM, Narayan KMV. Effectiveness of self-management training in type 2 diabetes. A systematic review of randomized controlled trials. Diabetes Care 2001; 24:561-587.

11- Clua Espuny JL, Puig Junoy J, Ciurana Roca E, Garcia Bernal G, Monclús Benet JF, González Henares A, Prims Calleja JM, Rivera Garcia P, Checa Sanz E i Grup de Recerca en Atenció Primària Tortosa. Automonitorización de la glucosa sanguínea (MGS): evaluación de su prescripción y resultados en la diabetes tipo 2. Aten Primaria 1999; 24: 316-325.

12- Recasens A, Recasens I, Pastor E, Serra M, Moix S, Goday A. Racionalización de la gestión de tiras reactivas para la determinación de la glucemia capilar en atención primaria de salud. Cuadernos de Gestión 1998; 46: 37-40.

13- Document intern sobre Recomanacions elaborades per l'Associació Catalana de Diabetis, la Societat Catalana de Medicina Familiar i Comunitària, i l'Institut Català de la Salut: Indicacions i freqüència aconsellables de monitoratge de la glicèmia domiciliària. Consell Assessor sobre la Diabetis del Departament de Sanitat i Seguretat Social de la Generalitat de Catalunya. Barcelona, 1998.